Umsetzung der Rahmenvereinbarung:

Mit der Anerkennung (Ziffer 8 der RV) sind die Träger/Vereine der Rehasport/Herzgruppen Leistungserbringer mit Pflichten und Rechten, vergleichbar mit Vertragsärzten, Physiotherapeuten usw.. Sie gewährleisten die ordnungsgemäße Durchführung des Reha-/Herzsports.

Ergänzend zu unseren Hinweisen im Rundschreibendienst und aufgrund zahlreicher Anfragen sowie als Ergebnisse der durchgeführten Arbeitstagungen weisen wir darauf hin, dass

·        auf die Regelleistungsdauer, im Herzsport (u.a.) 90 Übungsveranstaltungen in 30 Monaten vorangehende, gleichartige Leistungen z.B. der Rentenversicherungsträger angerechnet werden,

·        die maximale Teilnehmerzahl je Übungsveranstaltung ( = je Übungsleiter) 15 Teilnehmer grundsätzlich nicht überschreiten soll.
Gelegentliche, vorübergehende, nicht länger als 6 Monate bestehende Teilnehmerzahlten bis max. 20 Teilnehmerzahlen sind in Bayern nach Absprache nicht meldepflichtig. Eine länger dauernde Überzahl muss der ARGE Rehasport in Bayern gemeldet und durch ein Zeugnis des Gruppenarztes begründet werden. Teilnehmer ohne Leistungsanspruch (auf eigene Kosten) werden i.d.R. nicht mitgezählt,

·       innerhalb der Regelleistungsdauer von 24 Monaten nicht in Anspruch genommene Herzsportleistungen nicht auf Folgezeiten übertragen werden können,

·        über die Richtlinien des LAG-Vorstandes hinaus gehende Maßnahmen der Qualitätssicherung derzeit nicht vereinbart sind,

·        auf die Regelleistungsdauer, im Herzsport (u. a.) 90 Übungsveranstaltungen in 24 Monaten vorangehende, gleichartige Leistungen z.B. der Rentenversicherungsträger angerechnet werden,

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Vordrucke zur ärztlichen Verordnung und zur Bewilligung:

Ab April 2004 sind nur noch die neuen rosafarbenen Formularsätze zu verwenden. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, diese Vordrucke vorzuhalten, die sie mittels Bestellkarte oder Telefonanruf bei der Firma Kohlhammer in Stuttgart kostenlos beziehen können.

Die Verordnung von Reha-/Herzsport belastet das Arzt-Budget nicht!

Eine Vorhaltung der Formularsätze durch Vereine oder die LAG ist leider nicht mehr zulässig.

Die alten und bereits bewilligten Verordnungen (Muster 56 schwarz/weiß) gelten für die ärztliche Verordnungsdauer und entsprechend der Bewilligung weiter.

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Bewilligung durch Krankenkassen:

Der Reha-/Herzsport  muss vor Beginn der Maßnahme bewilligt   werden. Dies gilt auch für Folgeverordnungen und auch dann, wenn vorher der Rentenversicherungsträger die Leistung gewährt hat.

Zwischen den Verbänden der Krankenkassen ist abgesprochen, dass mit der Bewilligung entsprechende Teilnahmelisten  für Zwischenabrechnungen zurückgegeben werden.

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 Abrechnung der Vergütungen – Zwischenabrechnung:

·        Mit Ersatzkassen  verbleibt es bei der seit dem 1.10.2003 vereinbarten Vergütung von € 6,-- je Herzgruppenteilnehmer /Übungsveranstaltung und einer Abrechnung wie bisher, weil eine Datenträger-Abrechnung bisher mit Ersatzkassen nicht vereinbart ist. Werden dennoch 3 – 5 % des Abrechnungsvolumens einbehalten, so ist dies nach dem Wortlaut von § 303 SGB V nicht rechtens. Bitte melden Sie uns solche Abzüge.

·        Mit den Primärkassen, die ihren Sitz in Bayern haben, also der AOK Bayern, der IKK Bayern, der LKK in Bayern und den bayerischen Betriebskrankenkassen erfolgt die Abrechnung i.d.R. für ein Kalenderhalbjahr, also  jeweils zum 30. Juni und zum 31.Dezember eines Jahres.
Ab dem 1. Juli 2004. ist die Abrechnung, wie mehrfach mitgeteilt, mittels Datenträgeraustausch vorzunehmen. Ist die Abrechnung für das 1. Halbjahr 2004 bis zum 30. Juni 2004 bei den Abrechnungsstellen in Papierform eingegangen, so werden diese  auch noch so akzeptiert.
Bei herkömmlicher Papierabrechnung nach dem 30.6.2004 müssen Sie bei bayerischen Krankenkassen mit einem Abzug für die Nacherfassung der Daten mit bis zu 5 % der Abrechnungssumme rechnen.

·        Die Bayer. Landesversicherungsanstalten treten dem Vertrag mit den Primärkassen bei und vergüten in gleicher Höhe.

·        Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte vergütet nach einer rückwirkend mit der DGPR geschlossenen Vereinbarung (Anlage 3),die uns erst am 2.8.2004 bekannt geworden ist,  6 € je Übungsveranstaltung  und BfA-Teilnehmer.

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Datenträgerabrechnung (DTA):

Für die Abrechnung per Datenträger ist eine spezielle Software (Datenerfassungs- und Übermittlungsprogramm) erforderlich. Dieses bedarf der Zertifizierung nach vorangehender Probeabrechnung. Daneben muss bei einem Trust-Center, z.B. bei der ITSG GmbH, Daimler Str. 11 in 63111 Rodgau-Weiskirchen,für die Datenverschlüsselung ein Schlüssel beantragt werden.

Für die Datenübermittlung (DTA) sind laut Kostenträgerdatei ca. 800 Datenannahmestellen der div. Krankenkassen sowohl für elektronisch übermittelte Daten als auch für Papierdaten eingerichtet.

Wie bereits mitgeteilt, können Sie mit der DT-Abrechnung auch zentrale Abrechnungszentren, z.B. das AZH  (Abrechnungszentrum Heilberufe GmbH in München, Tel. 089 92108-0) beauftragen.

Auch bei der LAG Bayern ist eine Abrechnungsstelle für Abrechnungen ab dem 2. Halbjahr 2004 in Aufbau. Aufträge sind noch möglich. Für wenige Vereine werden Probeabrechnungen bereits durchgeführt.

Für die DT-Abrechnung empfehlen wir für eine Übergangszeit vor Weitergabe der Abrechnungsbelege (Verordnungen und ausgefüllte Teilnahmelisten) Kopien anzufertigen.

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Nachsorgegruppen:

Ziel der Rehabilitations-/Herzsportleistung durch Kostenträger ist nach Ziff. 2.3 der Rahmenvereinbarung (Zitat) „ Hilfe zur Selbsthilfe zu bieten und die Teilnehmer zu langfristigen, selbstständigen und eigenverantwortlichen Bewegungstraining„ - z.B. durch weiteres Sporttreiben in der bisherigen Gruppe bzw. im Verein auf eigene Kosten – zu motivieren“

Dies geschieht sinnvoller Weise in „Nachsorgegruppen“ unter Leitung von qualifizierten Herzgruppen-Übungsleitern. Die ständige Anwesenheit eines Arztes während der Übungsveranstaltung ist nicht mehr notwendig, ebenso wenig eine ärztliche Verordnung.

Das Training in diesen Gruppen oder auch ein weiteres Verbleiben in der bisherigen Herzgruppe ohne Leistungsanspruch ist nicht mehr Reha-/Herzsport im Sinne des Gesetzes, sondern dem eigenen Verantwortungsbereich zuzurechnen.

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Auskünfte durch Krankenkassen, LAG Bayern usw.:

Uns erreichen verschiedentlich Klagen, auf Anfragen würden unterschiedliche Auskünfte zu Anspruchsdauer, Abrechnung usw.  von Krankenkassen erteilt. In Übergangsfällen würden unterschiedliche Rest-Anspruchszeiten bewilligt. Teilnahmelisten etc. würden nicht ausgegeben. Diskrepanzen würden sich insbesondere zwischen Primär- und Ersatzkassen ergeben.

Die LAG vermag in solchen Fällen nicht immer Hilfe zu bieten. Leistungsansprüche müssen vom Versicherten selbst ggf. unter Hinweis auf vorstehende, mit den Verbänden der Krankenkassen abgestimmte Grundsätze geltend gemacht werden.

Insgesamt ist zu erwarten, dass die Neuregelungen nach einer Übergangszeit für alle Seiten befriedigend ablaufen werden. Bis dahin sind pragmatische Lösungen gefragt und uns seitens der Krankenkassen auch zugesichert.

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